Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Nummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Ik kies voor automatische incasso Maandelijks* Eenmalig volledig bedrag*
Nee
*Door te kiezen voor automatische incasso
*machtig ik HTV Berg & Dal om de
*verschuldigde contributie af te schrijven.
Senior lid 12 maanden 320
Senior zomerlid 280 (april tm okt)
Jonge senior 12 mnd 235
Ochtendlid 200 Ma-Vr 09:00-12:00
Middag + lid 150 Ma-Vr 12:00-16:00 en 21:30-23:00 Za Zo 15:00-18:00
Ondersteunend lidmaatschap 55 verplicht KNLTB pas, kan niet afhangen
 
Kosten KNLTB jaarpas 17,50
Noodzakelijk om af te hangen, deelname competitie, open toernooien en verzekeringen.
---------------------------------------------------------------------------------------
Bij meerdere gezinsleden een factuur?
Naam gezinslid factuur
Geboortedatum gezinslid factuur
Vanaf 3e lid korting op laagste contributie
Als u een ooievaarpas heeft graag hier het nummer invullen
Ik heb de voorwaarden voor inschrijving gelezen
en ga hiermee akkoord *
Opmerking