Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Nummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Kwartaallidmaatschap €90
Start op 1 jan, 1 apr, 1 jul of 1 okt; bij eerder starten rekening naar rato daarna minimaal 1 kwartaal
 
KNLTB-pas, per jaar eenmalig €17,50. (Deze pas is noodzakelijk om af te hangen en voor verzekeringen.)
Kwartaalleden zijn niet gerechtigd aan de KNLTB-competitie of de zg. open-toernooien deel te nemen
 
Ik kies voor automatische incasso Eenmalig*
Nee
*Door te kiezen voor automatische incasso machtig ik HTV Berg & Dal om maandelijks
*de verschuldigde contributie af te schrijven.
 
Ik heb de voorwaarden voor inschrijving gelezen en ga hiermee akkoord *
Opmerking