Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Kwartaallidmaatschap €90
Start op 1 jan, 1 apr, 1 jul of 1 okt; bij eerder starten rekening naar rato daarna minimaal 1 kwartaal
 
KNLTB-pas, per jaar eenmalig €18,50. (Deze pas is noodzakelijk om af te hangen en voor verzekeringen.)
 
Ik kies voor automatische incasso *
*Door te kiezen voor automatische incasso machtig ik HTV Berg & Dal om maandelijks
*de verschuldigde contributie af te schrijven.
 
Ik heb de voorwaarden voor inschrijving gelezen en ga hiermee akkoord *
Wij hebben uw gegevens nodig voor het voeren van de leden- en
financiële administratie en uitwisselen van de gegevens naar de KNLTB.
Gaat u hiermee akkoord? *
Opmerking