Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Ik kies voor automatische incasso *
*Door te kiezen voor automatische incasso machtig ik HTV
Berg & Dal om de verschuldigde contributie af te schrijven.
 
Kruis onder aan welk lidmaatschap wordt gekozen:
Speeltijden per lidmaatschap staan op de pagina "lidmaatschap en tarief"
 
Senior lid (12 maanden): €320
Senior zomerlid (april t/m okt): €280
Jonge senior (18-23 jaar) (12 maanden): €235
Daglid (12 maanden): €210
Ondersteunend lidmaatschap: €55
(verplicht KNLTB jaarpas, maar niet speelgerechtigd)
 
Kosten KNLTB jaarpas (nodig voor elk lidmaatschap): €18,50
Noodzakelijk om af te hangen, deelname competitie en
open toernooien, tevens een verzekering via de KNLTB.
 
Bij meerdere gezinsleden een factuur?
Naam gezinslid factuur
Geboortedatum gezinslid factuur
Vanaf 3e lid korting op laagste contributie
Als u een ooievaarpas heeft graag hier het nummer invullen
Ik heb de voorwaarden voor inschrijving gelezen en ga hiermee akkoord *
 
Wij hebben uw gegevens nodig voor het voeren van de leden- en
financiële administratie en uitwisselen van de gegevens naar de KNLTB.
Gaat u hiermee akkoord? *
Opmerking