Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Nummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden. Let op de verplichte velden en zorg dat die juist gevuld zijn. Mocht dit niet het geval zijn, volgt een foutmelding en moet ook de foto opnieuw geupload worden.
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Ik kies voor automatische incasso Eenmalig*
Maandelijks
Nee
*Door te kiezen voor automatische incasso machtig ik HTV Berg & Dal om
*de verschuldigde contributie af te schrijven.
Junior lid 10 tm 17 jaar €155
Mini lid 7 tm 9 jaar €65
Mini lid 4 tm 6 jaar €25,00
Kosten KNLTB-pas € 17,50
(noodzakelijk om af te hangen, voor het spelen van competitie en voor verzekeringen).
---------------------------------------------------------------------------------------
Email adres van de wettelijke vertegenwoordiger *
Bij meerdere gezinsleden een factuur?
Naam wett. vertegenwoordiger factuur
Geboortedatum wett. vertegenwoordiger factuur
Vanaf 3e lid korting op laagste contributie
Als u een ooievaarpas heeft graag hier het nummer invullen
 
Wettelijke vertegenwoordiger is voor jeugdlid verantwoordelijk:
- heeft de voorwaarden voor inschrijving gelezen
en gaat hiermee akkoord *
Wij hebben uw en de gegevens van het jeugdlid nodig
voor het voeren van de leden- en financiële administratie
en uitwisseling van de gegevens naar de KNLTB.
Gaat u hiermee akkoord? *
Opmerking