Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Nummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Ik kies voor automatische incasso Eenmalig*
Maandelijks
Nee
*Door te kiezen voor automatische incasso machtig ik HTV Berg & Dal om
*de verschuldigde contributie af te schrijven.
Junior lid 10 tm 17 jaar 155
Mini lid 7 tm 9 jaar 65
Mini lid 4 tm 6 jaar 25,00
Kosten KNLTB-pas 17,50
(noodzakelijk om af te hangen, voor het spelen van competitie en voor verzekeringen).
---------------------------------------------------------------------------------------
Email adres van de ouder *
Bij meerdere gezinsleden een factuur?
Naam gezinslid factuur
Geboortedatum gezinslid factuur
Vanaf 3e lid korting op laagste contributie
Als u een ooievaarpas heeft graag hier het nummer invullen
Ik heb de voorwaarden voor inschrijving gelezen
en ga hiermee akkoord *
Opmerking